Dolorinella schiena è vissuta da 4 persone su 5 almeno una volta nella vita. Per i lavoratori, lo sonocausa più comune di disabilitàche ne determina l'importanza sociale ed economica in tutti i paesi del mondo. Tra le malattie associate al dolore alla colonna lombare e agli arti, l'osteocondrosi occupa uno dei posti principali.
L'osteocondrosi spinale (OP) è una sua lesione degenerativa-distrofica, a partire dal nucleo polposo del disco intervertebrale, estendendosi all'anello fibroso e ad altri elementi del segmento spinale, con un frequente effetto secondario sulle formazioni neurovascolari adiacenti. Sotto l'influenza di carichi statico-dinamici sfavorevoli, il nucleo elastico polposo (gelatinoso) perde le sue proprietà fisiologiche: si asciuga e sequestra nel tempo. Sotto l'influenza di carichi meccanici, l'anello fibroso del disco intervertebrale, che ha perso la sua elasticità, sporge e successivamente frammenti del nucleo polposo cadono attraverso le sue fessure. Questo porta al verificarsi di dolore acuto (lombalgia), perché. le parti periferiche dell'annulus fibrosus contengono recettori del nervo Luschka.
Fasi dell'osteocondrosi
Il processo patologico intradiscale corrisponde allo stadio 1 (periodo) (OP) secondo quello di Ya. Yu ha proposto la classificazione. Popelyansky e AI Osna. Nel secondo periodo si perde non solo la capacità di deprezzamento, ma anche la funzione di fissazione con lo sviluppo dell'ipermobilità (o dell'instabilità). Nel terzo periodo si osserva la formazione di un'ernia del disco (sporgenza). A seconda del grado del suo prolasso, l'ernia del disco è divisasporgenza elasticase c'è un rigonfiamento uniforme del disco intervertebrale, erilievo sequestrato, caratterizzato da una rottura irregolare e incompleta dell'anello fibroso. Il nucleo polposo si sposta in questi siti di rottura e crea sporgenze locali. In un disco parzialmente erniato, tutti gli strati dell'anulus si rompono ed eventualmente il legamento longitudinale posteriore, ma lo stesso sperone erniario non ha ancora perso il contatto con la porzione centrale del nucleo. Un'ernia del disco completamente significa che non i suoi singoli frammenti, ma l'intero nucleo prolasso nel lume del canale spinale. A seconda del diametro dell'ernia del disco, si dividono in foraminale, posterolaterale, paramediano e mediano. Le manifestazioni cliniche di un'ernia del disco sono diverse, ma in questa fase si sviluppano spesso varie sindromi da compressione.
Nel tempo, il processo patologico può spostarsi in altre parti del segmento di movimento spinale. Un aumento del carico sui corpi vertebrali porta allo sviluppo della sclerosi subcondrale (indurimento), quindi il corpo aumenta l'area di supporto a causa della crescita ossea marginale attorno all'intero perimetro. Il sovraccarico delle articolazioni porta alla spondiloartrosi, che può causare la compressione delle formazioni neurovascolari nel forame intervertebrale. Sono questi cambiamenti che si notano nel quarto periodo (stadio) (OP), quando c'è una lesione completa del segmento di movimento spinale.
Qualsiasi schematizzazione di una malattia così complessa e clinicamente diversificata come l'OP è, ovviamente, piuttosto arbitraria. Tuttavia, consente di analizzare le manifestazioni cliniche a seconda dei cambiamenti morfologici, il che consente non solo di fare una diagnosi corretta, ma anche di stabilire misure terapeutiche specifiche.
A seconda di quali formazioni nervose sono patologicamente influenzate dall'ernia del disco, dalle escrescenze ossee e da altre strutture interessate della colonna vertebrale, si distingue tra sindromi riflesse e sindromi da compressione.
Sindromi da osteocondrosi lombare
acompressioneincludono sindromi in cui una radice, un vaso o il midollo spinale è allungato, pizzicato e deformato sulle strutture vertebrali indicate. ariflessocomprendono sindromi causate dall'azione di queste strutture sui recettori che innervano, principalmente le terminazioni dei nervi spinali ricorrenti (nervo senovertebrale di Lushka). Gli impulsi che si propagano lungo questo nervo dalla colonna vertebrale colpita viaggiano attraverso la radice dorsale fino al corno dorsale del midollo spinale. Passando alle corna anteriori, provocano una tensione riflessa (difesa) dei muscoli innervati -disturbi tonici riflessi.. Passano ai centri simpatici del corno laterale dei loro livelli o adiacenti e causano disturbi vasomotori o distrofici riflessi. Tali disturbi neurodistrofici compaiono principalmente nei tessuti scarsamente vascolarizzati (tendini, legamenti) nei punti in cui si attaccano alle protuberanze ossee. Qui i tessuti subiscono sfibrazione, rigonfiamento, diventano dolenti, soprattutto se allungati e palpati. In alcuni casi, queste malattie neurodistrofiche causano dolore non solo locale, ma anche remoto. In quest'ultimo caso, il dolore si riflette, sembra "sparare" quando si tocca l'area malata. Tali zone sono chiamate zone trigger. Le sindromi dolorose miofasciali possono verificarsi nel contesto del dolore spondilogeno riferito.. Con la tensione prolungata del muscolo striato, la microcircolazione in alcune aree di esso è disturbata. A causa dell'ipossia e dell'edema nel muscolo, si formano zone di tenuta sotto forma di noduli e fili (oltre che nei legamenti). Il dolore in questo caso è raramente locale, non coincide con la zona di innervazione di alcune radici. Le sindromi miotoniche riflesse comprendono la sindrome del piriforme e la sindrome poplitea, le cui caratteristiche sono discusse in dettaglio in numerosi manuali.
asindromi riflesse dolorose locali (locali).nell'osteocondrosi lombare, la lombalgia è attribuita allo sviluppo acuto della malattia e la lombalgia al decorso subacuto o cronico. Un fatto importante è il fatto accertato cheLa lombalgia è una conseguenza dello spostamento intradiscale del nucleo polposo. Di norma, questo è un dolore acuto che spesso si manifesta. Il paziente, per così dire, si blocca in una posizione scomoda e non può piegarsi. Un tentativo di cambiare la posizione del corpo porta ad un aumento del dolore. C'è immobilità dell'intera regione lombare, appiattimento della lordosi, a volte si sviluppa la scoliosi.
Con lombalgia - dolore, di regola, dolore, aggravato dal movimento, con carichi assiali. La regione lombare può essere deformata come nella lombalgia, ma in misura minore.
Anche le sindromi da compressione nell'osteocondrosi lombare sono diverse. Tra questi si distinguono la sindrome da compressione radicolare, la sindrome caudale e la sindrome da mielopatia discogenica lombosacrale.
Sindrome da compressione radicolaresi sviluppa spesso a causa di un'ernia del disco a livello LIV-Lve iov-Suno, Perché a questo livello è più probabile che si sviluppino ernie del disco. A seconda del tipo di ernia (foraminale, posteriore-laterale, ecc. ) è interessata l'una o l'altra radice. Un livello di solito corrisponde a una lesione monoradicolare. Manifestazioni cliniche della compressione radicolare Lvridotto al verificarsi di irritazione e prolasso nel dermatomo corrispondente ea fenomeni di ipofunzione nel miotomo corrispondente.
parestesie(intorpidimento, formicolio) e dolori lancinanti che si diffondono lungo l'esterno della coscia, la superficie anteriore della parte inferiore della gamba fino alla zona del dito I. L'ipoalgesia può quindi verificarsi nella zona corrispondente. In quelli dalla radice Lv, soprattutto nelle porzioni anteriori della parte inferiore della gamba, si sviluppano ipotrofia e debolezza. In primo luogo, si nota debolezza nel lungo muscolo estensore del dito malato, il muscolo innervato solo dalla radice Lv. I riflessi tendinei con una lesione isolata di questa radice rimangono normali.
Quando si comprime la colonna vertebrale Sunoi fenomeni di irritazione e perdita si sviluppano nel dermatomo corrispondente fino alla zona del quinto dito. L'ipotrofia e la debolezza colpiscono principalmente i muscoli posteriori della parte inferiore della gamba. Il riflesso di Achille diminuisce o scompare. Il jerk al ginocchio si riduce solo quando le radici di L sono interessate.2, l3, lquattro. L'ipotrofia dei quadricipiti, e in particolare dei muscoli glutei, si verifica anche con la patologia dei dischi caudali. La parestesia radicolare da compressione e il dolore sono aggravati da tosse, starnuti. Il dolore è aggravato dal movimento nella parte bassa della schiena. Ci sono altri sintomi clinici che indicano lo sviluppo della compressione delle radici e la loro tensione. Il sintomo più comunemente testato èSintomo di Laseguese il dolore alla gamba aumenta bruscamente quando si tenta di sollevarlo in uno stato allungato. Una variante sfavorevole della sindrome della radice da compressione vertebrogenica lombare è la compressione della cauda equina, la cosiddettasindrome caudale. Molto spesso si sviluppa con grandi ernie del disco medio erniate quando tutte le radici a questo livello vengono schiacciate. La diagnosi topica viene eseguita sulla colonna vertebrale superiore. Il dolore solitamente intenso non si diffonde ad una gamba, ma di solito ad entrambe le gambe, la perdita di sensibilità coinvolge l'area dei pantaloni del pilota. Nel caso di varianti gravi e del rapido sviluppo della sindrome, si aggiungono i disturbi dello sfintere. La mielopatia lombare caudale si sviluppa a seguito dell'occlusione dell'arteria radicolo-midollare accessoria inferiore (spesso alla radice di Lv, ) e si manifesta come debolezza dei gruppi muscolari peroniali, tibiali e glutei, a volte con disturbi sensoriali segmentali. Spesso l'ischemia si sviluppa contemporaneamente nei segmenti dell'epicono (L5-Suno) e un cono (pag2-S5) del midollo spinale. In questi casi compaiono anche malattie pelviche.
Oltre alle principali manifestazioni cliniche e neurologiche identificate dell'osteocondrosi lombare, ci sono altri sintomi che indicano una sconfitta di questa colonna vertebrale. Ciò è particolarmente evidente nella combinazione di danni al disco sullo sfondo del restringimento congenito del canale spinale, varie anomalie nello sviluppo della colonna vertebrale.
Diagnosi di osteocondrosi lombare
Diagnosi di osteocondrosi lombaredipende dal quadro clinico e dai metodi di esame aggiuntivi, che includono la radiografia convenzionale della colonna lombare, la tomografia computerizzata (TC), la mielografia TC, la risonanza magnetica (MRI). Con l'introduzione della risonanza magnetica della colonna vertebrale nella pratica clinica, la diagnosi di osteocondrosi lombare (PO) è notevolmente migliorata. Le fette di tomografia sagittale e orizzontale consentono di vedere la relazione del disco interessato con i tessuti circostanti, inclusa una valutazione del lume del canale spinale. La dimensione, il tipo di ernia del disco, quali radici vengono compresse e attraverso le quali vengono determinate le strutture. È importante stabilire la corrispondenza della sindrome clinica principale con l'estensione e la natura della lesione. Tipicamente, un paziente con sindrome della radice da compressione sviluppa una lesione monoradicolare e la compressione di questa radice è chiaramente visibile alla risonanza magnetica. Questo è rilevante da un punto di vista chirurgico perché. questo definisce l'accesso operativo.
Gli svantaggi della risonanza magnetica includono i limiti associati all'esame nei pazienti con claustrofobia, nonché il costo dello studio stesso. La TC è un metodo diagnostico molto potente, soprattutto se combinato con la mielografia, ma va ricordato che la scansione è eseguita su un piano orizzontale e quindi l'altezza della presunta lesione deve essere determinata clinicamente in modo molto accurato. La radiografia di routine funge da esame di screening ed è obbligatoria in ospedale. L'instabilità è meglio definita nell'imaging funzionale. Varie anomalie dello sviluppo osseo sono anche chiaramente visibili sugli spondilogrammi.
Trattamento dell'osteocondrosi lombare
Sia il trattamento conservativo che quello chirurgico sono utilizzati per PO. atrattamento conservativoNel caso dell'osteocondrosi sono necessari i seguenti quadri clinici: malattie ortopediche, sindrome del dolore, ridotta capacità di fissazione del disco intervertebrale, disturbi muscolo-tonici, disturbi circolatori alle radici e al midollo spinale, disturbi della conduzione nervosa, alterazioni cicatriziali, disturbi psicosomatici . I metodi di trattamento conservativo (CL) comprendono varie misure ortopediche (immobilizzazione, trazione spinale, terapia manuale), fisioterapia (massaggio terapeutico e fisioterapia, agopuntura, elettroterapia), prescrizione di farmaci. Il trattamento dovrebbe essere complesso e graduale. Ciascuno dei metodi CL ha le sue indicazioni e controindicazioni, ma, di regola, quella generalePrescrizione di analgesici, farmaci antinfiammatori non steroidei(FANS),miorilassantieFisioterapia.
L'effetto analgesico si ottiene con l'uso di Diclofenac, Paracetamolo, Tramadol. Ha un effetto analgesico pronunciatouna drogacontiene 100 mg di diclofenac sodico.
L'assorbimento graduale (a lungo termine) di Diclofenac migliora l'efficacia della terapia, previene possibili effetti gastrotossici e rende la terapia il più confortevole possibile per il paziente (solo 1-2 compresse al giorno).
Se necessario, aumentare la dose giornaliera di diclofenac a 150 mg e prescrivere inoltre antidolorifici sotto forma di compresse ad azione non prolungata. Nelle forme più lievi della malattia, quando sono sufficienti dosi relativamente piccole del farmaco. Se i sintomi dolorosi predominano di notte o al mattino, si consiglia di assumere il farmaco la sera.
La sostanza paracetamolo è inferiore ad altri FANS nella sua attività analgesica, motivo per cui è stato sviluppato un farmaco che, oltre al paracetamolo, contiene un altro analgesico non oppioide, il propifenazone, oltre a codeina e caffeina. Nei pazienti con ischagia, quando si utilizza la caffeina, si nota il rilassamento muscolare, una diminuzione dell'ansia e della depressione. Sono stati osservati buoni risultati quando si utilizza il farmaco in clinica per alleviare il dolore acuto nelle sindromi miofasciali, miotoniche e radicolari. Secondo i ricercatori, il farmaco è ben tollerato con l'uso a breve termine e praticamente non provoca effetti collaterali.
I FANS sono i farmaci più comunemente usati per PO. I FANS hanno effetti antinfiammatori, analgesici e antipiretici associati alla soppressione della ciclossigenasi (COX-1 e COX-2), un enzima che regola la conversione dell'acido arachidonico in prostaglandine, prostaciclina e trombossano. Il trattamento deve sempre iniziare con la nomina dei farmaci più sicuri (diclofenac, ketoprofene) nella dose efficace più bassa (gli effetti collaterali sono dose-dipendenti). Nei pazienti anziani e nei pazienti con fattori di rischio per effetti collaterali, è consigliabile iniziare il trattamento con meloxicam e soprattutto con celecoxib o diclofenac/misoprostolo. Vie di somministrazione alternative (parenterale, rettale) non prevengono gli effetti gastroenterologici e altri effetti collaterali. Il farmaco combinato diclofenac e misoprostolo presenta alcuni vantaggi rispetto ai FANS standard, riducendo il rischio di effetti collaterali correlati alla COX. Inoltre, il misoprostolo è in grado di potenziare l'effetto analgesico del diclofenac.
Per eliminare il dolore associato ad un aumento del tono muscolare, è consigliabile includere i miorilassanti centrali nella terapia complessa:tizanidina2-4 mg 3-4 volte al giorno, o tolperisone dentro 50-100 mg 3 volte al giorno, o tolperisone per via intramuscolare 100 mg 2 volte al giorno. Il meccanismo d'azione del farmaco con queste sostanze è significativamente diverso dai meccanismi d'azione di altri farmaci utilizzati per ridurre l'aumento del tono muscolare. Pertanto, viene utilizzato in situazioni in cui altri farmaci non hanno un effetto antispastico (nei cosiddetti casi che non rispondono). Il vantaggio rispetto ad altri rilassanti muscolari utilizzati per le stesse indicazioni è che con una diminuzione del tono muscolare sullo sfondo dell'appuntamento, non vi è alcuna diminuzione della forza muscolare. Il farmaco è un derivato imidazolo, la sua azione è associata alla stimolazione dell'a2-recettori adrenergici. Inibisce selettivamente la componente polisinaptica del riflesso da stiramento, ha un effetto antinocicettivo indipendente e leggermente antinfiammatorio. Il principio attivo tizanidina agisce sulla spasticità spinale e cerebrale, riduce i riflessi da stiramento e gli spasmi muscolari dolorosi. Riduce la resistenza ai movimenti passivi, riduce gli spasmi e gli spasmi clonici e aumenta la forza delle contrazioni muscolari scheletriche volontarie. Ha anche una proprietà gastroprotettiva che ne determina l'uso in combinazione con i FANS. Il farmaco non ha praticamente effetti collaterali.
chirurgiaa PO si effettua con lo sviluppo di sindromi da compressione. Va notato che la presenza del fatto di evidenza di un'ernia del disco durante la risonanza magnetica non è sufficiente per la decisione finale sull'operazione. Fino all'85% dei pazienti con ernia del disco tra i pazienti con sintomi radicolari dopo il trattamento conservativo fa a meno di un'operazione. Tranne in alcune situazioni, CL dovrebbe essere il primo passo per aiutare i pazienti con PO. Se il CL complesso è inefficace (entro 2-3 settimane), la terapia chirurgica (CL) è indicata nei pazienti con ernia del disco e sintomi radicolari.
Ci sono indicazioni di emergenza per PO. Di norma, questi includono lo sviluppo della sindrome caudale con completa ernia del disco intervertebrale nel lume del canale spinale, lo sviluppo di radicolomieloischemia acuta e una pronunciata sindrome iperalgica, quando anche la nomina di oppioidi non allevia il dolore del blocco. Si precisa che la dimensione assoluta dell'ernia del disco non è determinante per la decisione finale di operare e in relazione al quadro clinico, la situazione specifica osservata nel canale spinale secondo la tomografia (ad esempio, potrebbe esserci una combinazione di una piccola ernia sullo sfondo della stenosi del canale spinale o viceversa - un'ernia è grande, ma di posizione media sullo sfondo di un ampio canale spinale).
L'accesso aperto al canale spinale viene utilizzato nel 95% dei casi di ernia del disco. Varie tecniche di discopuntura non hanno ancora trovato ampia applicazione, sebbene numerosi autori ne riportino l'efficacia. L'operazione viene eseguita utilizzando sia strumenti convenzionali che microchirurgici (con ingrandimento ottico). Durante l'approccio si evita la rimozione delle formazioni ossee della vertebra utilizzando principalmente un approccio interlaminare. Tuttavia, con canale stretto, ipertrofia dei processi articolari ed ernia del disco fissa, è consigliabile ampliare l'accesso a scapito delle strutture ossee.
I risultati del trattamento chirurgico dipendono in gran parte dall'esperienza del chirurgo e dalla correttezza delle indicazioni per un particolare intervento. Secondo l'opportuna espressione del famoso neurochirurgo J. Brotchi, che ha eseguito più di mille operazioni per osteocondrosi, è necessario «non dimenticare che il chirurgo deve operare sul paziente, e non sull'immagine tomografica».
In conclusione, vorrei sottolineare ancora una volta la necessità di un esame clinico approfondito e di un'analisi dei tomogrammi al fine di prendere una decisione ottimale sulla scelta delle tattiche di trattamento per un particolare paziente.