Il mal di schiena occupa una posizione di primo piano tra tutte le sindromi dolorose, si manifesta nell'80-100% delle persone e causa disabilità a lungo termine nel 4% della popolazione mondiale, è la seconda causa più comune di disabilità temporanea e la quinta causa più comune di ricovero ospedaliero . Il mal di schiena persistente o ricorrente può causare grande sofferenza al paziente e ridurre significativamente la qualità della vita.
In questo articolo vi diremo quali malattie e condizioni possono causare mal di schiena, come esaminare i pazienti che soffrono e quale trattamento può prescrivere un medico.
Classificazione del mal di schiena
Dal punto di vista fisiopatologico si distinguono le tipologie di dolore nocicettivo, neuropatico e disfunzionale. Il dolore nocicettivo deriva dal danno tissutale diretto e dall’attivazione dei recettori del dolore periferico. Il dolore neuropatico si verifica quando c'è un danno al sistema somatosensoriale. Il dolore disfunzionale si verifica a causa di disturbi neurodinamici nel sistema nervoso centrale. Quando si esaminano pazienti con dolore disfunzionale, di solito non è possibile identificare malattie organiche che potrebbero spiegare la comparsa della sindrome del dolore. Ci sono anche dolori concomitanti, un tipico esempio dei quali è il mal di schiena.
A seconda della localizzazione della sindrome dolorosa, si distinguono i seguenti tipi di mal di schiena:
- Cervicalgia – dolore al collo;
- Cervicocranialgia – dolore al collo che si diffonde alla testa;
- Cervicobrachialgia – dolore al collo che si irradia al braccio;
- Toracalgia – dolore nella zona centrale della schiena e del torace;
- Lombalgia – dolore nella regione lombare e/o lombosacrale;
- Lomboischialgia – dolore alla parte bassa della schiena che si irradia lungo la gamba;
- Sacralgia – dolore nella zona sacrale;
- Coccidinia: dolore al coccige.
A seconda del decorso della sindrome del dolore, si distingue tra forma acuta (della durata inferiore a 4 settimane), subacuta (della durata da 4 a 12 settimane) e cronica (della durata di più di 12 settimane). Nella maggior parte dei pazienti che si rivolgono al medico, il dolore alla schiena è acuto, dura diversi giorni ed è facilmente alleviato dai farmaci antinfiammatori non steroidei e dai miorilassanti. In circa un terzo dei pazienti il dolore persiste per sei settimane e diventa permanente. La cronicità della sindrome del dolore può portare alla comparsa nel paziente di disturbi d'ansia e depressivi, di una sensazione di aspettativa di dolore, della formazione di "comportamenti dolorosi" e di irritabilità. A questo proposito, la transizione del dolore in una forma cronica richiede un approccio diverso alla gestione del paziente, selezione di regimi terapeutici più complessi inclusi gli antidepressivi.
A seconda delle strutture della colonna vertebrale coinvolte nel processo patologico, nel quadro clinico predominano le sindromi compressive o riflesse. Le sindromi da compressione si verificano quando le strutture alterate della colonna vertebrale comprimono le radici, i vasi sanguigni o il midollo spinale. Le sindromi riflesse derivano dall'irritazione di varie strutture della colonna vertebrale. A seconda della localizzazione si distinguono le sindromi vertebrogene della colonna cervicale, toracica e lombosacrale.
Cause del mal di schiena
Il mal di schiena è un sintomo comune di molte malattie ortopediche e neurologiche, di alcune malattie degli organi interni, di disturbi metabolici e di processi tumorali. Diamo uno sguardo più da vicino alle cause più comuni del mal di schiena.
Malattie degenerative della colonna vertebrale
L’osteocondrosi della colonna vertebrale è una delle cause più comuni di mal di schiena. La localizzazione del dolore corrisponde all’estensione della lesione. Quindi, il dolore al collo, che a volte si irradia alla testa, indica cambiamenti patologici nella zona del collo, il dolore alla colonna vertebrale al centro della schiena indica un danno alla zona toracica e nella zona lombare indica problemi alla colonna lombosacrale. . Il dolore nell'osteocondrosi è generalmente moderato, sordo, costante o periodico, aumenta dopo l'attività fisica e scompare a riposo. Per paura di provocare un attacco, i pazienti cambiano lentamente e con attenzione la loro postura.
Con la progressione dei cambiamenti patologici, l'osteocondrosi della colonna vertebrale può portare alla formazione di un'ernia intervertebrale, caratterizzata da dolore sordo transitorio locale, che aumenta con l'attività fisica, scompare con una permanenza prolungata in posizione statica e in posizione sdraiata. A poco a poco il dolore diventa costante, associato a grave tensione muscolare; alcuni pazienti sviluppano lombalgia e lomboischialgia – attacchi di dolore acuto e intenso nella regione lombare e nella regione posteriore della coscia.
I cambiamenti degenerativi nelle articolazioni delle faccette che collegano i processi articolari delle vertebre adiacenti provocano la spondiloartrosi, che si manifesta come dolore locale che si manifesta durante il movimento e scompare a riposo. Con il progredire della malattia, i pazienti avvertono rigidità mattutina e dolore sordo e persistente alla schiena nella zona interessata, che aumenta con la postura prolungata.
Un'altra malattia degenerativa della colonna vertebrale, accompagnata da dolore sordo alla schiena, è la spondilosi, una patologia cronica associata a cambiamenti degenerativi nelle parti anteriori dei dischi intervertebrali, calcificazione del legamento longitudinale anteriore e formazione di osteofiti nella parte anteriore e parti laterali La colonna vertebrale. Il dolore nella spondilosi è di natura locale e aumenta verso la fine della giornata sullo sfondo di superlavoro, ipotermia e movimenti improvvisi, a volte di notte. La spondilosi è caratterizzata da una progressione molto lenta; Se non sono presenti altre malattie della colonna vertebrale, le manifestazioni cliniche potrebbero non peggiorare per decenni.
Anomalie spinali
Il mal di schiena si osserva spesso nelle anomalie congenite della colonna vertebrale, talvolta associato a sintomi neurologici. Alcune malformazioni spinali rimangono asintomatiche per lungo tempo e si manifestano solo nell'adolescenza o addirittura nell'età adulta. Il mal di schiena può verificarsi con le seguenti malattie:
- Spina bifida.La forma chiusa della patologia si manifesta con un moderato dolore locale nella zona lombosacrale, che è spesso accompagnato da sensibilità e riflessi compromessi, nonché ipotonia muscolare.
- Sacralizzazione.Un'anomalia spinale congenita in cui tutta o parte della quinta vertebra lombare si fonde con l'osso sacro è abbastanza comune ed è spesso asintomatica, ma può essere associata a dolore in alcuni pazienti. Ad esordio precoce (intorno ai 20 anni), il dolore si manifesta dopo un'attività fisica eccessiva, cadute sui piedi o salti, che si irradia agli arti inferiori ed è talvolta accompagnato da sensazioni anomale. In genere, il dolore diminuisce quando si è sdraiati e aumenta quando si è seduti sui talloni, si salta o si sta in piedi. La sindrome del dolore ad esordio tardivo è causata da cambiamenti secondari nelle articolazioni e nelle vertebre. Il dolore si manifesta nella mezza età o negli anziani e di solito è localizzato solo nella zona lombare.
- Lombarizzazione.Un'anomalia congenita in cui la prima vertebra sacrale si separa parzialmente o completamente dall'osso sacro e si "trasforma" in un'ulteriore (sesta) vertebra lombare è motivo di visita dal medico in circa il 2% di tutti i casi di mal di schiena. La patologia compare anche nei bambini piccoli. Il quadro clinico dipende dalla forma di lombarizzazione. Con la forma lombare, i pazienti soffrono di dolori dolorosi nella parte bassa della schiena e lungo la colonna vertebrale, che viene alleviato dall'assunzione di FANS. Una caratteristica dello sciatico forma è la radiazione del dolore ai glutei e agli arti inferiori. In alcuni casi si nota una violazione della sensibilità cutanea nella coscia e nella regione lombare.
- Vertebre a forma di cuneo.Le vertebre a forma di cuneo sono un'anomalia congenita, meno comunemente acquisita, che può causare deformità della colonna vertebrale e mal di schiena. I pazienti lamentano un aumento dell'affaticamento durante l'attività fisica, malessere e dolore alla schiena. A seconda della localizzazione della patologia, questi sintomi possono includere mal di testa e mancanza di respiro.
Deformità spinali acquisite
Con deformità minori nella patologia di stadio I-II, il dolore è solitamente assente. Man mano che il processo progredisce, compaiono dolori lancinanti o doloranti alla schiena, che si intensificano sullo sfondo dell'attività fisica e di una postura scomoda prolungata. La sindrome del dolore si osserva nelle deformità spinali come cifosi e lordosi patologiche, scoliosi, cifoscoliosi e malattia di Scheuermann-Mau. Nei pazienti con postura scorretta si possono osservare anche disagio e lieve dolore alla schiena, causati da una postura non fisiologica e da debolezza muscolare.
Lesioni alla schiena
Le lesioni traumatiche alla colonna vertebrale e ai tessuti molli circostanti sono un’altra causa comune di mal di schiena. La gravità del dolore dipende dalla gravità della lesione:
- Infortunio.Quando si verifica un livido, il dolore alla schiena è solitamente locale e di natura moderata, scompare dopo alcuni giorni e scompare completamente 1-2 settimane dopo l'infortunio.
- Spondilolistesi traumatica.Lo spostamento delle vertebre di natura traumatica si verifica più spesso nella regione lombare. I pazienti lamentano dolore moderato o grave nella parte bassa della schiena che si irradia alle gambe. La palpazione del processo spinoso è dolorosa, il sintomo del carico assiale è positivo.
- Frattura da compressione della colonna vertebrale.L'infortunio è solitamente causato da un salto o da una caduta dall'alto. Una lesione traumatica è accompagnata da un dolore lancinante; Se la colonna vertebrale toracica è fratturata, un forte dolore al centro della schiena è spesso accompagnato da difficoltà di respirazione. Il paziente lamenta poi dolore nella proiezione della vertebra danneggiata, parte della quale si irradia nell'addome. Il dolore diminuisce quando si è sdraiati e aumenta quando si tossisce, si respira profondamente, ci si muove, si sta in piedi, ci si siede e si cammina.
osteoporosi
L'osteoporosi è una patologia del tessuto osseo, che è accompagnata da una diminuzione della massa, una diminuzione della forza e un aumento della fragilità ossea. Nella maggior parte dei casi, la malattia è asintomatica e viene rilevata durante un esame radiografico. Tuttavia, alcuni pazienti affetti da osteoporosi possono avvertire un lieve dolore alla colonna vertebrale, più comunemente nelle regioni toracica e lombare, che aumenta con l’attività fisica. A volte il mal di schiena è accompagnato da dolore alle costole e alle articolazioni dell'anca.
Malattie infiammatorie e infettive
Un dolore sordo e una sensazione di rigidità nella parte bassa della schiena possono essere i primi segni di spondilite anchilosante, una malattia infiammatoria cronica della colonna vertebrale e delle articolazioni. Una caratteristica di questa patologia è la comparsa del dolore durante la notte, un aumento al mattino e una diminuzione della sua intensità dopo l'attività fisica o una doccia calda. Durante il giorno il dolore aumenta anche a riposo e diminuisce con l’attività fisica. Con il progredire della malattia, il dolore si diffonde gradualmente a tutta la colonna vertebrale, la sua mobilità è limitata e si forma la cifosi toracica.
Il mal di schiena può verificarsi a causa di un'osteomielite post-traumatica o postoperatoria, un'infiammazione del midollo osseo che colpisce tutti gli elementi dell'osso (periostio, sostanza spugnosa e compatta). Con l'osteomielite vertebrale, il dolore alla colonna vertebrale è solitamente chiaramente localizzato, ha un forte carattere scoppiante, aumenta bruscamente quando si tenta di muoversi ed è accompagnato da ipertermia, debolezza, febbre ed edema locale pronunciato.
Se un'infezione penetra nello spazio subdurale del midollo spinale, può formarsi un ascesso epidurale spinale, che si manifesta con dolore diffuso alla schiena e aumento della temperatura corporea a valori elevati. I pazienti avvertono rigidità locale dei muscoli spinali, dolore quando colpiscono i processi spinosi e sintomi positivi di tensione. Con l’aumento dell’infiammazione, i riflessi tendinei diminuiscono, causando paresi, paralisi e disagio pelvico.
L'infiammazione infettiva della membrana aracnoidea del midollo spinale porta allo sviluppo dell'aracnoidite spinale, che si manifesta con dolore temporaneo nell'area di innervazione delle radici nervose. A poco a poco, il dolore alla colonna vertebrale diventa permanente e ricorda il quadro clinico della radicolite. Sono accompagnati da disturbi sensoriali e motori, nonché da una possibile perdita di controllo sulla funzione degli organi pelvici.
Neoplasie spinali
I tumori benigni della colonna vertebrale sono spesso asintomatici o accompagnati da sintomi lievi e lentamente progressivi. I tumori spinali più comuni scoperti nei pazienti di tutte le età sono gli emangiomi. In circa il 10-15% dei casi si accompagnano a dolori localizzati alla schiena, che peggiorano dopo l'attività fisica e durante la notte. La causa dello sviluppo del dolore nell'emangioma spinale è l'irritazione dei recettori del dolore del periostio e del legamento longitudinale posteriore.
Tra i tumori maligni della colonna vertebrale, il sarcoma spinale è quello più comunemente diagnosticato. Nelle fasi iniziali, la malattia è caratterizzata da dolore intermittente da lieve a moderato che peggiora durante la notte. L'intensità del dolore aumenta rapidamente. A seconda della posizione del tumore, i pazienti avvertono dolore alle braccia, alle gambe e agli organi interni.
Il dolore alla colonna vertebrale può anche essere un segno di metastasi di neoplasie degli organi interni. Il dolore è inizialmente locale, sordo, doloroso e ricorda il quadro clinico dell'osteocondrosi, ma progredisce rapidamente, diventa costante e, a seconda della localizzazione, può irradiarsi alle braccia o alle gambe.
Fattori di rischio per lo sviluppo del mal di schiena
I fattori che possono scatenare l'insorgenza del mal di schiena possono essere suddivisi in fattori correggibili e non correggibili (ereditarietà, età, sesso). I fattori regolabili includono:
- Professionale(lavoro durante il sollevamento di oggetti pesanti, carico statico sulla colonna vertebrale, lavoro fisico monotono, comprese frequenti piegature e rotazioni del corpo, lavoro accompagnato da processi di vibrazione);
- psicosociale(Disagi muscolari causati da stress acuto e/o cronico);
- caratteristiche fisiche e somatiche individuali(scoliosi, cifosi e altre deformità della colonna vertebrale, corsetto muscolare debole, movimenti stereotipati monotoni);
- Cattiva alimentazione e malattie gastrointestinali(malassorbimento delle vitamine del gruppo B, consumo di alimenti ricchi di basi puriniche, obesità);
- Cattive abitudini(fumo, abuso di alcol).
Questi fattori di rischio sono abbastanza comuni ma possono essere eliminati o limitati dalla durata dell’esposizione. Sullo sfondo di tali fattori predisponenti, l'ipotermia, i movimenti sfavorevoli o una situazione stressante acuta sono sufficienti per sviluppare una sindrome dolorosa.
Esame di pazienti con mal di schiena
I compiti principali di un neurologo quando esamina un paziente con mal di schiena acuto o cronico sono stabilire un'accurata diagnosi topica e l'eziologia della sindrome del dolore. Al primo appuntamento, il medico discute con il paziente tutte le circostanze che portano alla comparsa del dolore.
storiografia
Sebbene i pazienti descrivano il dolore in modo diverso, un’anamnesi attenta può fornire indizi sui meccanismi fisiopatologici alla base della sindrome del dolore.
Pertanto, lo sviluppo di dolore acuto con una chiara localizzazione, che è ben alleviato dall'assunzione di analgesici e non è accompagnato da una violazione della sensibilità superficiale, è caratteristico delle sindromi dolorose nocicettive, che sono accompagnate da danni alle articolazioni della colonna vertebrale, ai legamenti e muscoli. Un dolore bruciante e lancinante che si irradia alle estremità ed è accompagnato da disturbi sensoriali può essere causato da radicolopatia compressiva.
Il dolore associato a danni agli organi interni spesso non è chiaramente localizzato, può essere accompagnato da nausea, scolorimento della pelle e sudorazione eccessiva, spesso è di natura crampo e si irradia all'altra metà del corpo.
Va notato che la lombalgia senza irradiazione dell'arto in pazienti di età inferiore a 50 anni (senza storia di neoplasia maligna, senza segni clinici di malattia sistemica e senza deficit neurologico) si verifica con una probabilità fino al 99% causata da malattie muscoloscheletriche, ad esempio sindrome del dolore miofasciale o dolori articolari. -Disfunzione della banda.
Tuttavia, già durante la prima visita del paziente, il medico presta attenzione ai segnali che indicano che il mal di schiena può essere sintomo di una patologia più grave. Quindi, la presenza di febbre, dolore locale e aumento della temperatura locale nell'area paravertebrale può indicare una lesione infettiva della colonna vertebrale, perdita di peso senza causa, una storia di tumori maligni, dolore persistente a riposo - una neoplasia maligna della colonna vertebrale , accompagnando uveite e artralgia - spondiloartrite.
Esame del paziente
Un esame fisico per il mal di schiena nella maggior parte dei casi consente di stabilire la fonte e la patogenesi della sindrome del dolore e di sospettare o determinare con precisione la natura del processo patologico sottostante.
Durante una visita neurologica, il medico presta attenzione alla postura, alla postura e all'andatura del paziente, controlla contratture, deformità e asimmetrie degli arti, valuta lo stato della colonna vertebrale, chiarisce la presenza e la natura di disturbi e alterazioni motorie, sensoriali e trofiche nei riflessi tendinei. Sulla base dei dati del sondaggio e dei risultati dell'esame, il neurologo prescrive ulteriori test al paziente.
Diagnostica di laboratorio e strumentale
I metodi di ricerca di laboratorio e strumentali aiutano a effettuare diagnosi differenziali, confermare o confutare la diagnosi sospetta.
Quando si esaminano pazienti con mal di schiena, la spondilografia a raggi X con test funzionali, la tomografia computerizzata e la risonanza magnetica sono informative. In caso di mal di schiena acuto, si consiglia ai pazienti di sottoporsi ad esami del sangue generali e biochimici, nonché ad esami delle urine.
In alcuni casi, vengono alla ribalta tecniche di imaging come la tomografia computerizzata e la risonanza magnetica. La scintigrafia con radioisotopi viene utilizzata per diagnosticare processi infiammatori locali o metastatici. La diagnosi di osteoporosi si basa sulla densitometria. Per determinare l'entità del danno alle strutture del midollo spinale e del sistema nervoso periferico, compreso il chiarimento del tipo di radicolopatia, viene eseguita l'elettroneuromiografia.
Trattamento del mal di schiena
Gli obiettivi principali del trattamento dei pazienti con mal di schiena sono alleviare il dolore, prevenire la cronicizzazione della malattia, creare le condizioni per misure riabilitative complete e prevenire il ripetersi di riacutizzazioni.
La base del trattamento conservativo della sindrome del dolore sono i farmaci antinfiammatori non steroidei, i miorilassanti, gli antidepressivi, le vitamine neurotropiche e alcuni altri metodi non farmacologici che influenzano principalmente la componente nocicettiva del dolore, compresi il massaggio, gli esercizi terapeutici e la terapia manuale.
Durante la fase acuta è esclusa un'attività fisica eccessiva, ma invece di un riposo a letto prolungato, a questi pazienti viene mostrato un ritorno anticipato al livello abituale di attività per prevenire lo sviluppo della sindrome del dolore cronico. Si consiglia l'immobilizzazione rigorosa per i primi tre giorni. Una cintura di fissaggio viene utilizzata per il dolore acuto nella parte bassa della schiena e un tutore per il collo viene utilizzato per il dolore al collo. Tuttavia, la fissazione a lungo termine della colonna cervicale o lombare non è raccomandata se non in casi selezionati, come fratture vertebrali o presenza di spondilolistesi lombare.
Quando la sindrome del dolore si risolve, ai pazienti vengono prescritte procedure fisioterapeutiche: si consigliano ultrasuoni, terapia magnetica, stimolazione elettrica, riflessologia plantare, terapia fisica e massaggio, la terapia manuale viene eseguita a seconda delle indicazioni.
In caso di instabilità vertebrale, compressione vertebrale, ernia intervertebrale o neoplasia, al paziente può essere consigliato un trattamento chirurgico. Il tipo e l'entità dell'intervento chirurgico vengono decisi individualmente dal medico curante o da un'associazione medica. Dopo l'operazione vengono utilizzati agenti antibatterici e analgesici, vitamine neurotropiche e altri farmaci e vengono eseguite misure riabilitative, comprese tecniche fisioterapeutiche, massaggi e fisioterapia.